Missions et objectifs de notre communauté professionnelle

Des professionnels de santé et particulièrement ceux de ville ont décidé de se constituer en COMMUNAUTÉ PROFESSIONNELLE TERRITORIALE DE SANTÉ (CPTS) dans une logique de projet populationnel.

Les enjeux sont importants :

  • Permettre le maintien ou le retour à domicile et les soins en ambulatoire, plutôt qu’à l’hôpital ou en établissement ;
  • Adapter la prise en charge médicale au développement du caractère chronique de nombreuses pathologies, dans un système de santé conçu pour traiter des épisodes de soins aigus et spécialisés ;
  • Retrouver du temps médical au sein de l’exercice ambulatoire, et de l’attractivité pour les médecins de ville.

La force de ce dispositif est d’être avant tout porté par des professionnels de ville, de regrouper les équipes de soins primaires, les acteurs de soins de premier ou de second recours, les acteurs médico-sociaux et sociaux et de permettre de mettre en place un dispositif souple et adaptatif.

Les objectifs d’une coordination territoriale sont d’améliorer la prise en charge de la population du territoire, d’apporter un soutien aux professionnels dans leur exercice, de faciliter et fluidifier les parcours de soins entre la ville et l’hôpital (coordination territoriale d’appui), de mobiliser les acteurs du maintien à domicile et enfin de communiquer auprès des acteurs de santé du territoire. Pour en savoir plus cliquez ici.

Les pistes de travail envisagées pour la construction du projet de santé

Objectif :

Mise en œuvre d’une organisation proposant aux patients un médecin traitant parmi les médecins de la CPTS.

Outils :

  • Inventaire des professionnels actualisé régulièrement, permettant d’avoir une visibilité sur le maillage santé du territoire et facilitant la recherche d’un médecin pour les patients, notamment en période estivale.
  • Recherche d’une organisation visant à pouvoir proposer un médecin traitant pour des patients en recherche, dans le respect du libre choix des patients et des médecins.
  • Recherche de ressources humaines pour les remplacements, gardes, départs en retraite pour les médecins. Lutte contre la désertification médicale.

Méthode :

Mise en place, avec l’aide de l’assurance maladie, d’une procédure de recensement des patients à la recherche d’un médecin traitant, notamment les patients en Affection Longue Durée (ALD), les patients de plus de 70 ans et les bénéficiaires de la CMU.

Impact :

Accès aux soins pour tous.

Objectifs :

  • Proposer un soin non programmé accessible rapidement à ceux dont le médecin n’est pas disponible. L’objectif est que chaque médecin garde sa patientèle et ce n’est qu’en cas d’incapacité à trouver une solution que la CPTS interviendra pour orienter le patient vers la structure de soin adaptée. Ventilation des urgences en fonction des médecins du territoire.
  • Diffuser un planning des gardes des médecins, des pharmaciens, des dentistes, des kinés.

Outils :

  • Centrale téléphonique de la CPTS.
  • Site internet des mairies.
  • Maillage territorial par les médecins traitants permettant de proposer une offre suffisante et réfléchie de soins sans rendez-vous.

Méthodes :

  • Demande au préalable de l’accord des médecins voulant participer à cette diffusion d’information.
  • Organisation de la permanence des soins.
    Sujet difficile, beaucoup de médecins ont arrêté les astreintes jusqu’à minuit et pour certains les astreintes de WE. Il en va du volontariat et nous avons la chance d’avoir proche de notre secteur bon nombre de services d’urgences ouverts la nuit. Une réflexion sera mise en place pour les astreintes des masseurs-kinésithérapeutes dentistes et pharmaciens.

Impact :

Accès rapide au soin avec si possible connexion au dossier médical afin de fournir au médecin soignant le maximum d’informations.

Objectif : fédérer et faciliter le travail des équipes de soins primaires pour les maladies chroniques.
Besoin d’une aide structurée pour travailler en équipe.

Outil :

Un numéro unique géré par un coordinateur, avec une visibilité directe sur le site internet des communes avec laquelle un véritable partenariat sera créé et dans lequel se trouve un onglet « ALLO SANTÉ ».

La visibilité en sera ainsi facilitée pour obtenir des informations santé avec entre autres les contacts des professionnels de santé du territoire en proposant un annuaire santé.

Ce centre regroupera les adresses mail des professionnels de santé afin d’envoyer une lettre trimestrielle d’information et de prévention en relation avec la saison qui arrive. Il permettra aussi de transmettre des informations urgentes en cas d’épidémies.

Méthodes :

Véritable lien entre tous les acteurs du sanitaire, du médico-social et du social sur le territoire, la CPTS visera à organiser les parcours de santé par une prise en charge globale des patients, répondre au mieux à des problématiques de santé et les prévenir, libérer les professionnels de santé de tâches complexes qui ne correspondent pas à leur cœur de métier afin qu’ils puissent se consacrer davantage aux soins.

La CPTS mettra en place différentes actions pour améliorer la coordination des professionnels autour du patient :

  • Aide à l’organisation des sorties d’hospitalisation pour le retour à domicile des patients dits complexes ou non, des personnes en situation de fragilité ou de handicap, des personnes isolées, en les mettant en contact avec des soignants libéraux et autres acteurs de santé nécessaires à la prise en charge pour assurer une continuité des soins au domicile.
  • Création d’une coordination partagée entre professionnels de santé, organisation de réunions bi annuelles regroupant l’ensemble des acteurs de santé du territoire et les municipalités, mise en place de réunions de concertation pluriprofessionnelles autour de thématiques de santé (diabète, nutrition…) ou de cas complexes.
  • Mise en place d’une lettre d’information médicale pouvant être publiée et distribuée avec le soutien des mairies, et permettant d’aider et motiver les professionnels de santé à développer des actions de prévention.

Organiser les circuits de prise en charge :

  • Proposition de circuits de prise en charge afin de soulager les médecins auprès desquels de multiples demandes sont faites de la part des différents acteurs. Relais lors d’une demande d’entrée en résidence sénior ou en EHPAD.
  • Relais pour organiser les admissions aux urgences, hospitalisations, un placement, les retours et maintiens à domicile lorsque le médecin en fait la demande.
  • Relais pour accélérer une prise de rendez-vous et ainsi réduire les délais de prise en charge.

Création de conventions :

  • Lien avec les établissements à proximité, pour éviter les ruptures de parcours et améliorer les prises en charge :
    • EHPAD de La Grande Motte et de Palavas
    • Clinique SSR de La Grande Motte
  • Lien avec les unités mobiles de prévention :
    • UMIP
    • Terre contact
    • APS 34
    • BUS PMI
  • Lien avec les CCAS pour le repérage des personnes isolées ou en situation précaire :
    La mairie de La Grande Motte nous permet de mettre un point d’entrée aux informations sur son site internet avec un référent “ALLO SANTÉ” permettant d’avoir un véritable relais de notre structure.

  • Partenariat avec les entreprises et associations du secteur médico-social
    Étude sur le nombre d’associations et d’entreprises travaillant dans le secteur social pour connaître le vrai maillage des communes et la véritable offre de soins proposée.
    Proposition d’une aide pour faciliter le maintien à domicile des personnes âgées en perte d’autonomie.

  • CHU de Montpellier et clinique privées
    Proposition d’une aide pour organiser le retour d’hospitalisation et assurer la continuité des soins, par un partenariat public-privé avec le CHU de Montpellier et les cliniques privées les plus proches (clinique SSR à La Grande-Motte, clinique MCO à Lunel, clinique du Millénaire à Montpellier, clinique Saint Jean à Montpellier, clinique du Parc de Castelnau-le-Lez).

Objectif :

Sensibiliser la population en diffusant l’information au travers de différents supports. Nous voulons que la prévention soit le meilleur des traitements.

L’un des supports consistera en des réunions réalisées par les professionnels de santé volontaires du territoire ou des intervenants invités. Bien d’autres supports seront réfléchis en fonction des âges cibles.

Outils :

  • Organisation de formations et missions d’informations et de prévention en lien avec le service de Gériatrie, la plateforme territoriale d’appui (PTA), le service des maladies infectieuses et tropicales (MIT), l’institut Bouisson Bertrand de Montpellier.
    Nous proposons de prendre une infirmière coordinatrice qui sera formée au Centre de vaccination Bouisson Bertrand de Montpellier. Son rôle sera d’analyser entre autres les carnets de vaccinations, promouvoir l’intérêt de la vaccination, proposer des soirées d’information avec l’aide de la commune.
  • Promotion du bien manger
    Nous proposons de prendre une infirmière coordinatrice qui sera formée en nutrition. Son rôle sera entre autres de diffuser des informations sur le bien manger, sur la culture du produit et de proposer des soirées informations avec l’aide des communes sur le bien manger.
  • Lutte contre les addictions
    Nous proposons une formation aux infirmières sur l’addiction. Leur rôle sera entre autres de diffuser des informations sur notre connaissance des parcours de prise en charge.  Nous proposerons des soirées d’information avec l’aide de la commune.
  • Promotion du sport
    Nous proposons une sensibilisation au sport en mettant en avant les installations gratuites déjà intéressantes du territoire pour faire régulièrement du sport adapté à tous les âges.
  • Lutte contre les noyades
    Des formations à la prise en charge peuvent être proposées, sensibilisation à la sécurisation des piscines.
  • Dignité
    • Aide aux personnes en situation de handicap pour trouver un logement adapté à leur handicap. Partenariat avec le CCAS mais aussi les bailleurs sociaux.
    • Proposition également d’une liste de professionnels de soin du corps se déplaçant à domicile ou sur un lieu commun : coiffure à domicile, soin esthétique à domicile, cours de sports communs …
    • Aide à retrouver une vie sociale pour ceux qui sont isolés.
  • Transmissions d’informations
    • Livraison de repas à domicile.
    • Tarifs de l’EHPAD.
    • Horaires d’ouverture des cabinets médicaux et professionnels de santé.
    • Horaires des activités proposées sur la commune.
    • Directives anticipées.
    • Personnes de confiance.
    • Mandat de protection.
  • Réflexion sur les transports
    Étude pour faciliter le déplacement gratuit des personnes malades vers les structures de soins proches.

Méthode :

Organisation par la CPTS des réunions et de l’organisation des supports de diffusion de l’information.

Impacts :

  • Amélioration de la vaccination, de la prévention de l’obésité.
  • Prise de conscience de l’importance de l’activité physique.
  • Connaissance des actes d’urgences.

Objectifs :

  • Améliorer la qualité et la pertinence des soins, notamment pour la satisfaction des usagers.
  • Proposer des structures modernes en termes d’immobilier mais aussi en termes d’usage. A l’image de bureaux partagés, nous pourrions imaginer la médecine de demain et analyser les défauts actuels.

Outils :

  • Réflexions sur les locaux des professionnels de santé.
  • Mise en place de la fibre pour développer la télémédecine.
  • Création d’un modèle type de fiche de déclaration d’évènement indésirable.
    Traitement des fiches d’évènements indésirables de façon pluri professionnelle pour mettre en place des actions collectivement et juger de la pertinence des soins.
  • Création de questionnaires de satisfaction facilement exploitables.
    Recueil de la satisfaction des patients par le biais de ces questionnaires et suivi d’indicateurs.
    Bilan annuel des questionnaires de satisfaction.
  • Formations pour améliorer la qualité des soins.
    Identification des thématiques de formation : incendie, gestes de premiers secours, gestes et postures, vaccination, nutrition, hygiène et environnement, recommandations de Bonnes Pratiques Professionnelles de l’Anesm….   
  • Protocoles
    Une série de protocoles réalisés par le CHU de Montpellier concernant des thèmes liés à l’âge seront disponibles pour aider les professionnels dans leurs prises en charge.
    Pour certains patients ALD, des protocoles écrits avec nos partenaires pourront être facilement consultables. Des réunions entre professionnels pour échanger sur ces prises en charge seront mises en place.

Méthode :

Nous devons regarder ce que font d’autres pays en termes d’organisation et travailler pour que chaque professionnel de santé puisse s’épanouir dans sa vie personnelle et professionnelle sans que quoi que ce soit ne lui soit imposé. Nous devons retrouver une méthode douce de travail en comprenant les soignants. Un soignant détendu et épanoui proposera toujours un meilleur soin.

Impacts :

  • Nette amélioration de la qualité du soin.
  • Nette évolution des rapports soignants-patients.

Objectifs :

Rendre le territoire attractif, faire venir les professionnels de santé manquants pour assurer une prise en charge du soin de qualité.

Outils :

  • Action locale disponible pour les professionnels de santé.
  • Action de regrouper les soignants pour proposer la mutualisation de certains frais.
  • Offre de stage pour les étudiants selon la volonté de chacun.
  • Faciliter l’accueil des nouveaux grâce à l’organisation en communauté professionnelle territoriale de santé
  • Aider les professionnels de santé désirant recruter un confrère pour une association ou pour un départ à la retraite.
  • Mais aussi rendre notre offre de soin plus riche en proposant des nouveaux professionnels formés comme des infirmières Azalées, des infirmiers de pratique avancée.

Impacts :

  • Lutte contre la désertification médicale et retour à une offre de soins en rapport avec la demande, notamment en période estivale.
  • Présenter notre territoire comme un atout unique pour des professionnels de santé.